Tahdon yökylään-vertaistapaaminen perheille 1.12.2022 - 3.12.2022

* Etunimi

* Sukunimi

* Puhelin

* Postiosoite

* Postinumero

* Postitoimipaikka

Maa

* Sähköposti

Saat sähköpostiisi vahvistuksen hakemuksen vastaanottamisesta.

* Syntymävuosi

Erityisruokavalio

Hakijan tiedot tallennetaan Epilepsialiiton asiakasrekisteriin. Hakijalla on oikeus tarkistaa tiedot ja vaatia oikaistavaksi, poistettavaksi tai täydennettäväksi rekisterissä oleva tieto.

* Mitä toivot kurssilta? Mitä lapsi toivoo kurssilta?

* Kuvaile miten epilepsia vaikuttaa perheesi elämään tällä hetkellä

* Milloin lapsesi sairastui epilepsiaan?

Muut arkeenne vaikuttavat lapsen sairaudet?

Jos lapsellasi on muita sairauksia, jotka vaikuttavat kurssille osallistumiseen niin kerro niistä tässä

* Selviytyykö lapsi itsenäisesti arkipäivän toiminnoista ilman apua?

Ei
Kyllä

Jos vastasit ei, millaista apua lapsi tarvitsee?

* Onko lapsella rajoituksia liikkumisessa?

Ei
Kyllä

Jos vastasit kyllä, millaisia rajoituksia lapsella on liikkumisessa?

Käyttääkö lapsi apuvälineitä?

Ei
Kyllä

Jos käyttää, niin millaisia?

* Elämäntilanteesi tällä hetkellä

Kirjoita tähän kaikkien muiden kurssille hakevien perheejäsenten henkilötiedot

Kirjoita tähän kaikkien mukaan hakevien läheisten tiedot: nimi, osoite (jos eri kuin aiemmin ilmoittamasi) ja syntymävuosi

Kurssille hakevien perheenjäsenten tarkemmat tiedot (avustuksen tarve, pitkäaikaissairaudet, erityisruokavaliot)

* Mistä sait tiedon kurssista?

Kuulin kurssista lääkäriltä, sairaanhoitajalta tai muulta ammattilaiselta
Näin ilmoituksen Epilepsialiiton lehdessä, kurssiesitteessä, verkkosivuilla tai some-kanavissa
Kuulin kurssista Epilepsialiiton työntekijältä tai paikallisyhdistyksestä
Sukulainen, ystävä tai vertainen kertoi kurssista
Muu

Lisätietoja

Rekisteriote * Hyväksyn tietojen tallentamisen rekisteriin

Yhteystiedot

Epilepsialiitto
Malmin kauppatie 26
00700 Helsinki
www.epilepsia.fi
p. 09 350 8230 (keskus)
epilepsialiitto@epilepsia.fi