Virtaa vertaisuudesta: DBS-kurssi 31.3.2023 00:00

* Etunimi

* Sukunimi

* Puhelin

* Postiosoite

* Postinumero

* Postitoimipaikka

Maa

* Sähköposti

Saat sähköpostiisi vahvistuksen hakemuksen vastaanottamisesta.

* Syntymävuosi

Erityisruokavalio

Hakijan tiedot tallennetaan Epilepsialiiton asiakasrekisteriin. Hakijalla on oikeus tarkistaa tiedot ja vaatia oikaistavaksi, poistettavaksi tai täydennettäväksi rekisterissä oleva tieto.

* Mitä toivot kurssilta?

* Kuvaile millainen epilepsia sinulla on ja miten se vaikuttaa elämääsi tällä hetkellä.

* Kerro tässä, onko sinulla käytössä syväaivostimulaattori tai onko tämä hoito ollut harkinnassa? Voit myös kertoa, mikä aiheessa sinua pohdituttaa.

* Milloin sairastuit epilepsiaan?

Muut sairaudet?

Jos sinulla on muita sairauksia, jotka vaikuttavat kurssille osallistumiseen niin kerro niistä tässä

* Selviydytkö itsenäisesti arkipäivän toiminnoista ilman apua?

En
Kyllä

Jos vastasit ei, millaista apua tarvitset?

Käytätkö apuvälineitä?

En
Kyllä

Jos käytät, niin millaisia?

* Elämäntilanteesi tällä hetkellä

* Asun

Jos haet kurssille läheisen kanssa, merkitse tähän hänen tietonsa

Kirjoita tähän mukaan hakevan läheisen tiedot: nimi, osoite, syntymävuosi, erityisruokavalio

Kurssille hakevan läheisen tarkemmat tiedot (avustuksen tarve, pitkäaikaissairaudet)

* Mistä sait tiedon kurssista?

Valitse vaihtoehto, jonka kautta kuulit kurssista ensimmäistä kertaa.

Kuulin kurssista lääkäriltä, sairaanhoitajalta tai muulta ammattilaiselta
Näin ilmoituksen Epilepsialiiton lehdessä, kurssiesitteessä, verkkosivuilla tai some-kanavissa
Kuulin kurssista Epilepsialiiton työntekijältä tai paikallisyhdistyksestä
Sukulainen, ystävä tai vertainen kertoi kurssista
Muu

Lisätietoja

Virtaa vertaisuudesta: DBS-kurssi 31.3.2023 - 1.4.2023

Hakijan tiedot tallennetaan Epilepsialiiton asiakasrekisteriin. Hakijalla on oikeus tarkistaa tiedot ja vaatia oikaistavaksi, poistettavaksi tai täydennettäväksi rekisterissä oleva tieto.

Yhteystiedot