Lasten syysseikkailu-kurssi 16.10.2023 - 18.10.2023

* Etunimi

* Sukunimi

* Puhelin

* Postiosoite

* Postinumero

* Postitoimipaikka

Maa

* Sähköposti

Saat sähköpostiisi vahvistuksen hakemuksen vastaanottamisesta.

* Syntymävuosi

Erityisruokavalio

Hakijan tiedot tallennetaan Epilepsialiiton asiakasrekisteriin. Hakijalla on oikeus tarkistaa tiedot ja vaatia oikaistavaksi, poistettavaksi tai täydennettäväksi rekisterissä oleva tieto.

* Mitä lapsi toivoo kurssilta?

* Kuvaile miten epilepsia vaikuttaa lapsen elämään tällä hetkellä

* Milloin lapsi sairastui epilepsiaan?

Muut sairaudet?

Jos lapsella on muita sairauksia, jotka vaikuttavat kurssille osallistumiseen niin kerro niistä tässä

* Selviytyykö lapsi itsenäisesti arkipäivän toiminnoista ilman apua?

Ei
Kyllä

Jos vastasit ei, millaista apua lapsi tarvitsee?

* Onko lapsella rajoituksia liikkumisessa?

Ei
Kyllä

Jos vastasit kyllä, millaisia rajoituksia lapsella on?

Käyttääkö lapsi apuvälineitä?

Ei
Kyllä

Jos käyttää, niin millaisia?

Jos kurssille hakee myös lapsen sisaruksia, kirjaa tähän sisarusten nimet, iät ja erityisruokavaliot.

Onko kurssille mukaan hakevilla sisaruksilla sairauksia tai tuen tarvetta, joita on hyvä ottaa huomioon?

* Mistä sait tiedon kurssista? Valitse vaihtoehto, jonka kautta kuulit kurssista ensimmäisen kerran.

Kuulin kurssista lääkäriltä, sairaanhoitajalta tai muulta ammattilaiselta
Näin ilmoituksen Epilepsialiiton lehdessä, kurssiesitteessä, verkkosivuilla tai some-kanavissa
Kuulin kurssista Epilepsialiiton työntekijältä tai paikallisyhdistyksestä
Sukulainen, ystävä tai vertainen kertoi kurssista
Muu

Lisätietoja

Rekisteriote * Hyväksyn tietojen tallentamisen rekisteriin

Yhteystiedot

Epilepsialiitto
Malmin kauppatie 26
00700 Helsinki
www.epilepsia.fi
p. 09 350 8230 (keskus)
epilepsialiitto@epilepsia.fi