Vår familj-kurs 9.6.2023 - 11.6.2023

* Etunimi

* Sukunimi

* Puhelin

* Postiosoite

* Postinumero

* Postitoimipaikka

Maa

* Sähköposti

Saat sähköpostiisi vahvistuksen hakemuksen vastaanottamisesta.

* Syntymävuosi

Erityisruokavalio

Hakijan tiedot tallennetaan Epilepsialiiton asiakasrekisteriin. Hakijalla on oikeus tarkistaa tiedot ja vaatia oikaistavaksi, poistettavaksi tai täydennettäväksi rekisterissä oleva tieto.

* Mitä toivot kurssilta?

* Kuvaile miten epilepsia vaikuttaa elämääsi tällä hetkellä

* Milloin sairastuit epilepsiaan?

Muut sairaudet?

Jos sinulla on muita sairauksia, jotka vaikuttavat kurssille osallistumiseen niin kerro niistä tässä

* Selviydytkö itsenäisesti arkipäivän toiminnoista ilman apua?

En
Kyllä

Jos vastasit ei, millaista apua tarvitset?

* Onko sinulla rajoituksia liikkumisessa?

En
Kyllä

Jos vastasit kyllä, millaisia rajoituksia sinulla on?

Käytätkö apuvälineitä?

En
Kyllä

Jos käytät, niin millaisia?

* Mistä sait tiedon kurssista? Valitse vaihtoehto, jonka kautta kuulit kurssista ensimmäisen kerran.

Kuulin kurssista lääkäriltä, sairaanhoitajalta tai muulta ammattilaiselta
Näin ilmoituksen Epilepsialiiton lehdessä, kurssiesitteessä, verkkosivuilla tai some-kanavissa
Kuulin kurssista Epilepsialiiton työntekijältä tai paikallisyhdistyksestä
Sukulainen, ystävä tai vertainen kertoi kurssista
Muu

Lisätietoja

Rekisteriote * Hyväksyn tietojen tallentamisen rekisteriin

Yhteystiedot

Epilepsialiitto
Malmin kauppatie 26
00700 Helsinki
www.epilepsia.fi
p. 09 350 8230 (keskus)
epilepsialiitto@epilepsia.fi